Revisando el mito de la pirámide de Heinrich

By 28 febrero, 2019Sin categoría
Artículo de Fco. Javier Colino de León, Director Prevención Técnica Zona Norte ASPY Prevención, publicado en la revista Asturias Prevención, del IAPRL (Febrero de 2019).

Desde que en 1931, casi un siglo atrás, en su libro “Prevención de accidentes industriales, un enfoque científico”, Herbert W. Heinrich presentase su famosa teoría sobre los accidentes de  trabajo, han pasado varias revoluciones industriales y tecnológicas, pero su base ha permanecido inalterable.

 

La Ley de Heinrich

El concepto, que se conoce como la Ley de Heinrich tiene el siguiente enunciado: “en un lugar de trabajo, por cada accidente que causa una lesión importante, hay 29 accidentes que causan lesiones menores y 300 accidentes que no causan lesiones”.

Estadísticamente, en el libro se explica  que el 88% de los accidentes son causados ​​por “actos de personas inseguras” y presenta lo que a menudo se conoce como el triángulo o pirámide de Heinrich, que resume la Ley anteriormente descrita.

Como consecuencia de esta Ley y de su desarrollo, se supone que el número de accidentes es inversamente proporcional a la gravedad de esos accidentes. Además, llega a la conclusión de que minimizar el número de incidentes menores conducirá a una reducción de los accidentes graves, algo que con el paso de los años se ha comprobado que no ocurre.

Heinrich fue asistente del superintendente en la división de ingeniería e inspección de Travelers Insurance Co., Hartford, CT. Para su libro, revisó 75.000 casos de lesiones y enfermedades, 12.000 de registros de seguros y 63.000 de gerentes de planta, así como informes actuariales y de ingeniería.

Los factores presentes en los accidentes

El libro presenta 10 “axiomas de seguridad industrial”, el primero de los cuales establece: “La ocurrencia de una lesión invariablemente resulta de una secuencia completa de factores, uno de los cuales es el accidente en sí mismo”. Eso resume la teoría del dominó de Heinrich.

Él creía que los siguientes cinco factores deben estar presentes para que ocurra un accidente:

  1. Ascendencia y entorno social
  2. Falla de la persona
  3. Acto inseguro o peligro mecánico o físico
  4. El accidente
  5. La lesión

“Acto inseguro o peligro mecánico o físico” se alinea con el tercer axioma de Heinrich, discutible y controvertido: “Los actos inseguros de personas son responsables de la mayoría de los accidentes”. Según Heinrich, el 88 por ciento de los accidentes son causados ​​por actos inseguros de personas y el 10 por ciento de máquinas inseguras (luego, sólo el 2% es inevitable).

Décadas más tarde, las teorías de Heinrich, que incluyen la teoría del dominó y la pirámide de accidentes, continúan atrayendo seguidores y críticos, entre ellos los detractores (conspiranoicos) que indican que los archivos originales que utilizó Heinrich no existen, lo que impide que otros revisen su trabajo.

Pero ese cuestionamiento, unido a modernas teorías de mantenimiento y organización industrial, plantean serias incógnitas sobre la validez de la Teoría de la Pirámide, y es que su fundamento en la causalidad de los accidentes es la que tiene más influencia y aceptación mundial, y es la que causa más daño a la prevención de riesgos laborales. ¿Por qué daño? Porque al basar los esfuerzos de seguridad en la premisa de que el fallo del factor humano causa la mayoría de los accidentes, los esfuerzos preventivos están dirigidos al trabajador y no al sistema operativo en el que desarrolla su labor.

Esta Ley de Heinrich es la base de la seguridad basada en el comportamiento (behaviour based safety, BBS), un enfoque que se centra en identificar y cambiar los comportamientos de los trabajadores inseguros. Los críticos de las teorías de Heinrich afirman que  estas metodologías BBS se enfatizan al trabajador sin tener en cuenta el sistema, un argumento común dirigido a las teorías de Heinrich, según lo comentado.

El estadístico William E. Deming, cuyo trabajo en el control de calidad se asocia al milagro económico e industrial japonés de después de la Segunda Guerra Mundial, creía que la gran mayoría de los problemas son culpa del sistema productivo (o la administración), no del trabajador, estableciendo diferentes teorías basadas en la mejora continua de procesos y equipos.

La duda es clara, sobre todo, teniendo en cuenta las estadísticas que se barajaban en 1931, lejos del pormenorizado seguimiento actual, con múltiples indicadores y plataformas de seguimiento. Dicho lo cual, ¿es válida la pirámide de Heinrich casi un Siglo después? 

Heinrich se centra en  la mejora del  rendimiento individual del trabajador, en lugar de mejorar el sistema de trabajo establecido por la organización. Es decir, a mi entender no es compatible con el conocimiento actual. Desafortunadamente, algunos profesionales de la seguridad continúan basándo sus políticas preventivas y sistemas de trabajo (indicadores)  conforme a las premisas de Heinrich, centrándose en el trabajador mientras ignoran el conocimiento que ha evolucionado en la práctica profesional de seguridad.

PD. ¿Por qué he escrito este artículo? El uso de la pirámide de Heinrich en cursos de PRL es una práctica habitual, sobre todo en los cursos de amplio contenido como el NIVEL BÁSICO o de INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, algo que se da por supuesto.
En estos días, que me encontraba preparando una certificación de Ingeniería de Fiabilidad, me encuentro en un texto base del examen, PLANT AND EQUIPMENT WELLNES, de Mike Sondalini, como ejemplo estadístico de la fiabilidad del mantenimiento el uso de una adaptación de la pirámide de Heinrich, en el que describe como los fundamentos estadísticos en que se basa son aceptables en máquinas o piezas, pero no en los accidentes al concurrir otros factores personales que afectan a la toma de decisiones. Y me hizo pensar e investigar sobre la materia, que hoy comparto.